帕金森氏症吞嚥障礙完整指南（臺灣版）
一、前言
帕金森氏症（Parkinson’s disease, PD）是全球僅次於阿茲海默症的第二常見神經退化性疾病。在臺灣，依據衛福部統計，65 歲以上長者中約有 1–2% 罹患帕金森氏症，且人數隨高齡化快速增加。
帕金森氏症最為人熟知的症狀是顫抖、僵硬、動作遲緩、姿勢不穩，但它的吞嚥障礙（dysphagia）卻常常被病人、家屬甚至部分醫師低估。事實上，高達 80% 以上的帕金森氏症患者在病程中會出現不同程度的吞嚥困難，而吸入性肺炎（aspiration pneumonia）是帕金森氏症患者的主要死因之一。
這篇指南專為臺灣的帕金森氏症病人、家屬、居家照護員、長照機構人員而寫，目標是提供清晰實用的吞嚥障礙資訊，包括：
- 帕金森氏症為什麼會造成吞嚥障礙
- 吞嚥障礙的早期警訊
- 評估方式與可尋求的專業資源
- IDDSI 國際標準如何應用於帕金森氏症飲食
- 藥物時機與吞嚥能力的關聯
- 實用照護策略
- 臺灣本地可取得的資源與健保給付
二、帕金森氏症為什麼會造成吞嚥障礙？
2.1 吞嚥的神經控制
正常吞嚥是一個精密協調的過程，涉及超過 50 對肌肉、多條腦神經、以及腦幹的吞嚥中樞。整個動作可以分為四個階段：
- 口腔準備期：咀嚼食物、與唾液混合形成食團
- 口腔期：舌頭將食團推向咽部
- 咽部期：食團進入咽部後觸發吞嚥反射，喉部上抬、會厭關閉氣道
- 食道期：食道蠕動將食團送入胃
帕金森氏症的病理是黑質（substantia nigra）的多巴胺神經元退化，導致動作控制障礙。而吞嚥動作雖然有部分是反射性的，但仍然高度依賴大腦皮層與基底核的動作協調。因此帕金森氏症患者幾乎每一個階段都可能出問題。
2.2 常見受影響環節
- 口腔準備期：舌頭動作遲緩、咀嚼力減弱、下顎僵硬
- 口腔期：舌頭後送食團的速度減慢，造成食物滯留口腔
- 咽部期：吞嚥反射延遲、會厭關閉不完全、咽部肌肉力量不足
- 食道期：食道蠕動變慢，可能出現食道逆流
2.3 無聲吸入（Silent aspiration）的風險
帕金森氏症最危險的地方，是患者即使食物或液體進入氣管，也可能沒有咳嗽反應——這就是「無聲吸入」。病人不會嗆，家屬也看不出異常，但食物已經進入肺部，長期下來引發反覆肺炎。
這也是為什麼帕金森氏症的吞嚥評估必須由專業人員進行，光靠觀察病人有沒有嗆到是不夠的。
三、吞嚥障礙的早期警訊
家屬如果觀察到以下情況，應該主動尋求醫師或語言治療師（Speech-Language Pathologist, SLP）協助：
3.1 飲食行為改變
- 吃飯時間明顯變長（以前 20 分鐘吃完，現在要 40 分鐘以上）
- 小塊食物反覆嚼不碎
- 吃一半就覺得累、不想再吃
- 避開某些質地的食物（例如不再吃米飯，改吃稀飯）
- 體重在幾個月內下降 5% 以上
3.2 吞嚥過程異常
- 進食中或進食後咳嗽
- 吞嚥時發出「咕嚕」聲
- 食物或液體從口角漏出
- 吞嚥後口腔內仍有食物殘留
- 聲音變得濕潤、混濁（「wet voice」）
- 清喉嚨次數增加
3.3 呼吸道症狀
- 反覆不明原因發燒
- 夜間咳嗽增加
- 呼吸聲音變粗
- 反覆肺炎
- 血氧飽和度間歇性下降
3.4 流口水與唾液管理
帕金森氏症患者經常會流口水（sialorrhea），這並不是因為分泌變多，而是因為吞嚥頻率降低、嘴巴閉合力量減弱，唾液堆積後流出。這是吞嚥障礙的早期指標之一。
四、吞嚥評估的專業方法
4.1 臨床吞嚥評估
語言治療師會進行床邊吞嚥評估（clinical swallowing examination），包括：
- 病史詢問
- 口腔運動檢查（舌頭、嘴唇、下顎力量與範圍）
- 聲音品質評估
- 不同質地食物的試吞觀察
4.2 儀器評估
兩種主要的儀器檢查：
錄影式吞嚥檢查（VFSS, Videofluoroscopic Swallow Study）
- 使用 X 光，讓病人吞入含鋇劑的食物
- 可以即時看到食團通過咽部、食道的完整路徑
- 能清楚識別吸入、殘留、延遲吞嚥反射
纖維內視鏡吞嚥檢查（FEES, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing）
- 從鼻腔伸入一條細的內視鏡到咽部
- 不使用放射線，安全性高
- 可反覆進行、床邊執行
- 對分泌物、殘留、吸入的識別很有效
4.3 臺灣可做評估的醫療院所
- 醫學中心：臺大、榮總、長庚、成大、高醫、中國醫大等神經內科常與復健科及耳鼻喉科協作，可執行 VFSS 或 FEES
- 區域醫院與地區醫院：部分有復健科語言治療師可做臨床評估，儀器評估則視設備而定
- 健保給付：VFSS 與 FEES 均為健保給付項目，但需醫師開立醫令並符合臨床指徵
4.4 誰來做評估？
臺灣的吞嚥評估通常由語言治療師主導，由復健科、神經內科、耳鼻喉科醫師協作。部分大型醫院有跨科整合的「吞嚥障礙門診」或「吞嚥中心」。
五、IDDSI 國際飲食標準在帕金森氏症的應用
5.1 什麼是 IDDSI？
IDDSI（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative）是國際吞嚥障礙飲食標準化倡議，將食物與液體依質地分為 8 級（0–7），為全球通用的吞嚥障礙飲食語言。
- Level 0：稀薄液體（Thin）
- Level 1：極微稠液體（Slightly Thick）
- Level 2：輕稠液體（Mildly Thick）
- Level 3：中稠液體/流質（Moderately Thick / Liquidised）
- Level 4：泥狀/極稠（Pureed / Extremely Thick）
- Level 5：細碎濕軟（Minced & Moist）
- Level 6：軟質易咬（Soft & Bite-Sized）
- Level 7：正常（Regular / Easy to Chew）
5.2 帕金森氏症患者的 IDDSI 選擇
每個病人的情況不同，必須由語言治療師個別評估。不過常見的對應原則是：
- 輕度吞嚥障礙：Level 7 Easy to Chew（避免硬、韌、黏、碎屑食物）+ Level 0 液體
- 中度吞嚥障礙：Level 6 Soft and Bite-Sized + Level 2 液體
- 中重度吞嚥障礙：Level 5 Minced and Moist + Level 3 液體
- 重度吞嚥障礙：Level 4 Pureed + Level 3/4 液體
- 極重度吞嚥障礙：考慮暫停由口進食，評估鼻胃管或胃造廔
5.3 液體增稠的實務
帕金森氏症患者最常需要的是液體增稠，因為稀薄液體（水、茶、湯）最容易嗆咳。臺灣市面上常見的增稠劑有：
- Nestlé Resource ThickenUp Clear
- Thick & Easy（Hormel）
- 桂格營養完膳增稠配方
- 部分長照機構有自製玉米粉或澱粉增稠
注意：自製增稠液體質地不穩定，容易隨時間變化，建議在專業指導下使用。若有條件，商業化產品的一致性較好。
5.4 食物質地的選擇
- 避免：堅果、生蔬菜（如胡蘿蔔條）、硬麵包、多纖維肉類、乾米飯、瓜子、粘糯米類
- 建議：煮軟的麵條、稀飯、蒸蛋、豆腐、軟燉肉、切碎蔬菜、水果泥
六、藥物時機與吞嚥能力
6.1 Levodopa 與吞嚥
帕金森氏症的主要藥物 Levodopa（左旋多巴，如 Sinemet、Madopar）透過補充多巴胺改善動作症狀，吞嚥也會隨之改善。
關鍵觀察：病人在 Levodopa 發揮作用的「on 期」時，吞嚥功能比「off 期」明顯好。
實務建議：
- 最好在 on 期進餐，通常是服藥後 30 分鐘–1 小時
- 若病人有明顯的 on/off 波動，與主治醫師討論調整用藥時程
- 避免在 off 期吃固體食物，容易嗆咳
6.2 蛋白質與 Levodopa 的相互作用
蛋白質會與 Levodopa 競爭腸道吸收，因此部分醫師建議：
- 早餐、午餐避免高蛋白食物
- 蛋白質集中於晚餐
- 或採「蛋白質再分配飲食」
這個策略要與營養師、神經科醫師討論，不可以自己任意變動。
6.3 吞不下藥怎麼辦？
帕金森氏症患者常反映「藥丸太大、吞不下」。處理方式：
- 詢問醫師或藥師是否可以磨粉（有些緩釋劑型不可磨粉！）
- 使用液體劑型（如果有）
- 將藥丸夾在布丁、優格、香蕉泥中一起吞
- 使用 Level 2 增稠液體配藥
- 特別嚴重時可討論貼片劑型（如 Neupro）
警告：不可將控釋錠（CR, CD）磨粉，這會讓藥效集中釋放，造成血壓波動或幻覺。
七、實用照護策略
7.1 用餐環境
- 減少環境噪音與分心刺激（關電視、不聊天）
- 光線充足，病人能清楚看見食物
- 家人陪伴但不過度催促
- 病人狀態不佳（off 期、疲勞、睡意重）時延後用餐
7.2 正確姿勢
- 坐正，軀幹與地面 90 度
- 下巴稍微內收（chin tuck）可減少吸入風險
- 腳掌平放於地
- 餐後保持坐姿至少 30 分鐘，避免食物逆流
7.3 一口份量
- 一次一茶匙的份量，不可以滿口
- 確認完全吞下、清除口腔殘留後再送下一口
- 液體使用小口量杯或湯匙，不要用大杯大口喝
7.4 吞嚥策略（Compensatory strategies）
由語言治療師指導的吞嚥技巧，例如：
- 用力吞嚥法（Effortful swallow）：吞時喉部出力
- 孟氏手法（Mendelsohn maneuver）：吞到一半時刻意維持喉部上抬 2–3 秒
- 上聲門吞嚥法（Supraglottic swallow）：吞前先閉氣，吞完立即咳嗽清喉
7.5 口腔護理
口腔細菌是吸入性肺炎的主要來源。每餐後與睡前的口腔清潔非常重要：
- 軟毛牙刷清潔牙齒
- 海綿牙棒清潔牙齦與舌苔
- 必要時使用含氯己定（Chlorhexidine）漱口水
- 假牙每日清潔
7.6 避免的食物與飲食習慣
- 不要邊看電視邊吃飯
- 不要仰頭喝水（會增加吸入風險）
- 不要在床上平躺時進食或喝水
- 不要以快速進食趕上家人節奏
- 不要因為「吃不多」而放棄熱量，應考慮高熱量營養品補充
八、營養與體重管理
8.1 熱量需求
帕金森氏症患者因為動作消耗、顫抖、焦慮等因素，能量需求可能較同齡人高。但因為吞嚥困難與用餐時間長，實際攝取常常不足。
建議：
- 每日記錄攝取量與體重
- 體重持續下降時諮詢營養師
- 必要時加入營養補充品（如 Ensure、Nestlé 營養品、桂格完膳）
- 補充品可以做成吞嚥安全的質地
8.2 水分攝取
液體攝取不足是帕金森氏症患者的常見問題，因為：
- 液體最容易嗆咳
- 自行倒水喝水的動作不易
- 感覺口渴的能力減弱
解決方法：
- 提供增稠水或 Level 2 液體
- 設定提醒（每 2 小時喝一次）
- 使用大口徑的習慣性水杯
- 水果泥、果凍也是水分來源
8.3 管灌飲食的時機
當由口進食已經不安全、體重持續下降、反覆肺炎時，醫療團隊會討論是否放置鼻胃管（短期）或經皮內視鏡胃造廔管（PEG，長期）。
這是一個複雜的醫學與倫理決策，需要病人（若能表達意願）、家屬、醫師共同討論。研究顯示，放置 PEG 不一定能延長壽命或預防吸入性肺炎，但可能減輕家屬餵食壓力。
九、臺灣本地資源
9.1 醫療資源
- 臺灣神經學學會：提供全國帕金森氏症專科醫師名單
- 財團法人台灣帕金森之友協會：病友支持團體，定期辦活動、講座
- 各大醫學中心的帕金森中心：臺大、榮總、長庚等均設有專科門診
9.2 長期照護資源
- 衛福部長期照顧服務專線 1966：可諮詢居家復能、居家語言治療、失能評估
- 各縣市長期照顧管理中心
- 居家復能服務：長照 2.0 提供，可申請語言治療師居家訪視
9.3 健保給付
- VFSS、FEES：符合適應症時全額健保給付
- 語言治療門診：健保給付，每次掛號費自付部分
- 居家語言治療：透過長照 2.0 申請，有部分負擔
9.4 營養品與增稠劑購買
- 醫院營養品部門
- 臺灣常見通路：家樂福、全聯、藥局、屈臣氏、Costco 均有部分品項
- 網路購買：Nestlé、Thick & Easy、桂格完膳等線上可購買
十、照護者的自我照顧
帕金森氏症是一個進行性疾病，照護工作會隨病程加重。家屬照護者的身心健康同樣重要：
- 不要單獨承擔所有照護責任
- 尋求長照 2.0 的喘息服務
- 加入病友家屬互助團體
- 必要時尋求心理諮商
- 學習正確的餵食技巧，避免自己受傷（例如手腕負擔）
十一、常見問題 FAQ
Q1：帕金森氏症一定會出現吞嚥障礙嗎？
A：不一定每個人同時出現，但研究顯示超過 80% 病人在病程某個階段會有不同程度的吞嚥困難。越早發現、越早介入效果越好。
Q2：吞嚥障礙可以治癒嗎？
A：由於帕金森氏症的神經退化是進行性的，吞嚥障礙無法完全治癒，但可以透過藥物優化、吞嚥治療、飲食調整來延緩惡化、降低吸入風險。
Q3：喝水一直嗆怎麼辦？
A：不要繼續給稀水，應諮詢語言治療師是否需要增稠液體。選擇適合的 IDDSI Level 可以明顯改善嗆咳。
Q4：吞嚥訓練是什麼？
A：由語言治療師設計的一系列動作訓練，包括舌頭運動、呼吸訓練、吞嚥策略學習等，每週進行 2–3 次，持續 6–12 週可見效果。
Q5：可以吃水果嗎？
A：依吞嚥能力而定。輕度可吃切小塊的軟水果（香蕉、木瓜、哈密瓜）；中度建議水果泥；重度則改為果凍或打成營養品。
Q6：洗腎病人同時有帕金森氏症怎麼辦？
A：飲食管理更複雜，需要腎臟科、神經科、營養師、語言治療師聯合評估。洗腎患者的液體與鈉磷鉀限制與吞嚥飲食調整會相互影響。
Q7：鼻胃管一定要放嗎？
A：不一定。鼻胃管是一個選項，不是必選。醫療團隊會評估風險與利益，並與家屬討論。有些晚期病人選擇「以舒適為主的由口進食」（comfort feeding），這也是合理的決定。
Q8：Sinemet 服用後多久可以進食？
A：一般建議服藥後 30–60 分鐘，等藥效發揮（on 期）時進食效果最好。具體時間與個別病人的反應有關，與醫師討論。
Q9：帕金森氏症患者可以喝酒嗎？
A：少量飲酒（如一小杯紅酒）對多數帕金森氏症患者不禁忌，但酒精可能加重吞嚥困難與平衡問題，而且容易嗆咳。建議慎選時機與份量。
Q10：吞嚥訓練健保有給付嗎？
A：有。在醫院門診或住院期間由語言治療師進行的吞嚥訓練，以及透過長照 2.0 的居家語言治療，都有健保或長照給付，但有部分負擔。
Q11：家人唔懂餵食，點算？
A：可請醫院的個案管理師或語言治療師進行居家衛教，必要時申請居家語言治療師到家中示範。長照 2.0 的「照顧服務員」也會接受相關訓練。
十二、結語
帕金森氏症的吞嚥障礙是一個需要被重視、但也完全可以管理的併發症。關鍵在於：
- 早期識別：不要等到反覆肺炎才處理
- 專業評估：交給語言治療師與醫師
- 個別化飲食：使用 IDDSI 標準與液體增稠
- 藥物時機：利用 on 期進食
- 姿勢與策略：正確姿勢、一口份量、吞嚥技巧
- 口腔護理：降低肺炎風險
- 家屬照顧：照顧者的身心健康同樣重要
帕金森氏症是一個漫長的旅程，吞嚥障礙只是其中一個挑戰。透過正確的資訊、專業團隊的支持、家屬的共同參與，病人可以維持較好的生活品質，減少併發症，走得穩、活得安心。
十三、免責聲明
本指南為衛教資訊，不能取代專業醫療建議。若您或家人疑似有吞嚥障礙或帕金森氏症相關症狀，請務必就醫。本文撰寫依據為公開的臨床指引與研究文獻，適用於臺灣醫療與長照環境，不同國家或地區的資源可能不同。
十四、參考資料
- Suttrup I, Warnecke T. Dysphagia in Parkinson’s Disease. Dysphagia. 2016.
- Kalf JG et al. Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease: a meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord. 2012.
- IDDSI Framework (www.iddsi.org)
- 臺灣衛福部 長期照顧 2.0 服務項目
- 台灣神經學學會 帕金森氏症臨床指引
- 台灣帕金森之友協會資源
- Troche MS et al. Aspiration and swallowing in Parkinson disease. Neurology. 2010.